Rasa sakit dan kegelisahan yang tak terbayangkan. Muntahnya sangat sering dan kuat hingga bisa melubangi kerongkongan. Tekanan darah dan detak jantung sangat tinggi sehingga merusak jantung. Keringat yang membasahi pakaian dan seprai. Sensitivitas saraf yang membuat sentuhan paling lembut sekalipun terasa menyiksa. Serangan panik berkepanjangan yang dipicu dan diperburuk bahkan oleh aktivitas dan percakapan sehari-hari.
Gejala putus obat dari “trunk dope” — kombinasi fentanil opioid sintetis dan obat penenang hewan xylazine yang mendominasi opioid jalanan di Philadelphia — cenderung jauh lebih buruk daripada yang dialami bahkan oleh pengguna heroin paling serius sekalipun di masa lalu.
Jadi tidak mengherankan jika orang akan melakukan segala cara untuk mencegahnya. Ini termasuk meninggalkan rumah sakit sebelum perawatan mereka selesai.
Saya seorang profesor kedokteran darurat yang menghabiskan satu dekade sebagai dokter darurat yang bekerja di Center City dan South Philadelphia. Saya menghabiskan sebagian besar waktu saya untuk mengarahkan proyek-proyek yang bertujuan untuk meningkatkan layanan bagi pengguna narkoba.
Mulai tahun 2022, tim kami – sekelompok dokter ruang gawat darurat dan dokter kecanduan – mulai bereksperimen dengan pendekatan baru dalam pengobatan penarikan doping utama.
Kami mampu mengurangi lebih dari separuh kemungkinan pasien meninggalkan rumah sakit sebelum pengobatan selesai – dari 10% menjadi hanya di bawah 4%.
Kami juga mengurangi tingkat keparahan penderitaan mereka, menurunkan skor penghentian obat – atau cara mereka menilai rasa sakit dan gejala lainnya – hingga lebih dari setengahnya.
Perawatan tradisional tidak berhasil
Sebelum penggunaan obat bius utama, penanganan putus obat opioid di unit gawat darurat relatif mudah, dengan protokol konvensional yang telah dipelajari dengan baik.
Untuk pasien tanpa nyeri kronis, penyedia layanan kesehatan mulai menggunakan buprenorfin, yang dikenal dengan nama merek Subokone, ketika pasien menunjukkan tanda-tanda putus obat.
Buprenorfin bekerja sebagian, namun tidak seluruhnya, menstimulasi reseptor opioid dalam tubuh. Perbedaan halus ini mengurangi gejala putus obat namun mengurangi risiko overdosis jika pasien terus menggunakan opioid lain. Ini benar-benar menyelamatkan nyawa.
Namun, obat bius batang menciptakan serangkaian tantangan yang jauh lebih besar.
Fentanil dan opioid sintetik lainnya puluhan hingga ratusan kali lebih kuat dibandingkan heroin. Xylazine, sementara itu, menambahkan gejala putus obat penenang: kegelisahan, aktivasi adrenalin, dan agitasi.
Karena opioid sintetik sudah banyak ditemukan dalam pasokan obat di Philadelphia selama dekade terakhir, kematian akibat overdosis di kota tersebut meningkat tiga kali lipat. Jumlah tersebut mulai menurun karena alasan yang masih belum jelas.
Ketakutan akan penghentian obat bahkan dapat menghalangi orang dengan kondisi medis serius untuk pergi ke rumah sakit. Jeff Fusco/Pembicaraan AS, CC BI-ND
Sementara itu, pengguna trunk mulai berbagi cerita horor buprenorfin. Mereka menolak obat tersebut karena fenomena yang disebut “penarikan yang dipicu”. Penarikan yang dipicu adalah suatu kondisi di mana penggunaan buprenorfin secara paradoks memperburuk gejala penarikan diri daripada memperbaikinya. Karena parahnya gejalanya, beberapa pasien yang mengalami curah hujan parah bahkan memerlukan perawatan di unit perawatan intensif.
Terlebih lagi, ketika pasien menerima buprenorfin, gejala putus obatnya tidak lagi terkontrol secara efektif, bahkan dengan dosis yang sangat tinggi. Kami tersesat.
Pasien memerlukan pemulangan
Ketika orang-orang dengan gangguan penggunaan narkoba yang parah dirawat di rumah sakit, bahkan anggota staf yang penuh kasih pun terkadang kehilangan kesabaran.
Terkurung dalam tandu di lingkungan yang bising dan kacau, di tempat terpencil, dengan pengalaman kesehatan yang traumatis sebelumnya, dapat menyebabkan pasien bertindak gegabah. Mereka mungkin membunyikan bel pintu berulang kali, menggunakan bahasa yang tidak pantas, membuat keputusan impulsif, atau menyelundupkan obat ke rumah sakit.
Hal ini menimbulkan banyak stres bagi perawat dan staf serta mengalihkan perhatian dari merawat orang lain.
Jadi ketika pasien meminta untuk pulang sebelum pengobatan selesai, tim perawatan yang kelelahan sering kali akan segera mematuhinya. Secara tradisional, hal ini disebut pemulangan yang “bertentangan dengan nasihat dokter”, namun sekarang disebut “pemulangan pasien”.
Pemulangan pasien dikaitkan dengan tingkat kematian yang lebih tinggi, cacat permanen, dan rawat inap kembali.
Tingkat kepulangan per pasien bisa 10 hingga 50 kali lebih tinggi pada orang dengan gangguan penggunaan opioid dibandingkan dengan populasi umum.
Siklus ketidakpercayaan juga dapat terbentuk, dimana harapan bahwa pasien dapat pulang kembali menyebabkan tim perawatan kurang terlibat, yang pada gilirannya dapat meningkatkan kemungkinan pasien akan pulang.
Pada rapat staf, beberapa orang membandingkan tantangan dalam merawat orang-orang ini dengan tantangan yang dialami selama masa-masa terburuk pandemi COVID-19.
Diperlukan pendekatan baru
Banyak dokter enggan mempertimbangkan pilihan lain untuk menangani penghentian opioid. Saya yakin ada dua alasan utama untuk hal ini. Salah satunya adalah kurangnya persetujuan Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) untuk pengobatan alternatif. Alasan lainnya adalah bahwa peraturan federal menganggap kecanduan sebagai suatu perilaku, bukan suatu kondisi medis, yang secara efektif memisahkan sebagian besar dokter dari merawat kecanduan individu tersebut.
Karena fentanyl dan xylazine banyak digunakan dalam obat-obatan terlarang di Philadelphia, rumah sakit setempat melaporkan tingkat keluarnya obat yang sangat besar per pasien di antara pasien-pasien ini. Hal ini terjadi meskipun telah dilakukan upaya terbaik dari staf rumah sakit yang memiliki pengalaman mendalam dalam pengobatan penghentian opioid konvensional.
Pada tahun 2021, editorial di jurnal Annals of Internal Medicine menganjurkan penggunaan opioid jangka pendek untuk menghentikan penggunaan opioid bagi beberapa pasien—hal ini sudah menjadi praktik umum di Kanada. Opioid kerja pendek adalah obat yang secara tradisional digunakan oleh dokter untuk mengobati nyeri akut.
Rumah sakit di Philadelphia mulai bereksperimen dengan penggunaan obat-obatan yang sebelumnya dilarang tersebut. Itu termasuk tim kami di Jefferson Health.
Kematian akibat overdosis di Philadelphia telah meningkat karena fentanil dan xylazine menjadi lebih umum. Jeff Fusco/The Conversation USA, CC BI-ND Oxycodone, hidromorfon, dan ketamin
Dengan menggunakan opioid jangka pendek seperti oksikodon atau hidromorfon, yang dikombinasikan dengan buprenorfin versi dosis rendah, kami telah mencegah putus obat yang dipicu dan mengatasi putus obat opioid serta nyeri pada pasien kami.
Bupenorfin dosis rendah dapat ditingkatkan seiring waktu hingga dosis stabil. Hal ini menunjukkan kepada pasien bahwa obat tersebut aman dan memberi mereka jembatan menuju pengobatan jangka panjang.
Opioid jangka pendek menggantikan opioid yang dibutuhkan tubuh mereka. Penyakit ini mengurangi rasa sakit dan penderitaannya, dan berkurang ketika gejalanya terkontrol.
Pasien gangguan penggunaan opioid sering kali melakukan apa saja untuk tidak masuk rumah sakit karena takut putus obat. Oleh karena itu, mengelola gejala putus obat sering kali menjadi prioritas pertama mereka saat dirawat di rumah sakit. Kami melihat hal ini bahkan ketika mereka mempunyai kondisi yang memerlukan perawatan rumit dan sensitif terhadap waktu.
Karena banyaknya opioid yang digunakan oleh banyak pasien kami, kami juga memberi mereka obat kuat tambahan, atau “terapi tambahan”, untuk melengkapi efek opioid jangka pendek dan buprenorfin dosis rendah. Salah satunya adalah ketamin, obat bius yang memengaruhi impuls saraf dan semakin banyak digunakan untuk mengobati depresi, gangguan stres pascatrauma, dan gangguan penggunaan narkoba.
Ketamine juga merupakan pereda nyeri efektif yang dapat memperpanjang efek opioid dan mengurangi jumlah dosis yang dibutuhkan.
Kami juga menambahkan pelemas otot – yang cara kerjanya mirip dengan xylazine – bersama dengan obat antimual dan cairan infus, untuk memberikan pasien kesempatan untuk sembuh.
Efek samping dan masalah di masa depan
Pada pasien yang menerima obat kami, risiko efek samping yang serius sangat kecil. Beberapa pasien yang menderita efek samping serius memiliki masalah kesehatan akut lainnya yang mungkin berkontribusi terhadap efek samping tersebut. Hampir semua efek samping yang kami lihat bersifat ringan dan hilang dengan sendirinya.
Ketika opioid sintetik yang kuat dan polutan lainnya menjadi lebih umum di kota-kota Amerika, lebih banyak unit gawat darurat harus mencari cara untuk merawat pasien yang mengundurkan diri sehingga mereka tidak meninggalkan pengobatan.
Kami berharap pekerjaan ini akan menginspirasi orang lain untuk melakukan pekerjaan yang lebih baik dalam membantu pasien yang menderita kondisi rumit dan sulit ini.
